档案中的医保故事

文/张娜

小时侯，我最喜欢听爷爷讲述名医通过“望、闻、问、切”，四诊和参为群众治病的佳话。在爷爷的言传身教下，我对中医学充满了向往。

爷爷小时侯在医馆当学徒，药房为病人抓完药后，就把医师开具的“单子”收集存放在一个大“蒲篮”里，他晚上就睡在蒲篮里的处方上，点着油灯学习每张“单子”的组方原则和用药技巧。

从那时起，我就知道小小的“单子”里凝聚着万千医者的医德医技，盛满了济世救人的良医良药。也曾为老家保管不善而被老鼠咬烂的《本草纲目》《医宗金鉴》和历代医案而感到惋惜，更让我懂得了这些档案与生命健康、与文化传承、与社会发展的密切关系。

纸笔无声，建立全民医保

2003年，我医学院毕业，临聘到一家私立医院上班，当时还没有医疗保障，一生节俭的农村群众对高额医药费用谈虎色变，“小病拖、大病扛”现象相当普遍。

2006年初，我有幸考入县上农合办工作，岗位是“档案管理”，主要负责起草、印发、转办各类文件，管理群众的农合证和医疗机构报送的报销资料、票据等等。

全市各县区新型农村合作医疗制度开始试点，不管是医院还是乡村，到处都能听到“只交10块钱，合作医疗管一年”“解决群众看病难、看病贵的问题”宣传口号。

“按照县卫生局安排，我们要对近三年住院和门诊就诊费用及病种进行统计，为全县新农合政策的制定提供参考依据。”崔局长在会上安排着。

“杨科长负责，带领这几个年轻人进行统计，必须两周内按期完成。”

夜晚，会议室里灯火通明，几张用办公桌拼成的会议桌上摆满了住院病历和和门诊处方，附着收费票据。我们7、8个人，有人分类、有人统计、有人整理……

经过半个月的加班加点，住院病历和门诊处方都分门别类，各类病种的治疗费用等等都一一呈现在手写的表格中。报送县卫生局，为制定新农合的报销政策提供参考依据。

每年12月份是农合证审核的时间。就是根据镇、村上报的参保登记册，核对每户农合证上的参保人数，保证参保人数与缴费人数一致，时间紧，任务重。

记得2008年的雪特别多，临近元旦的乡村白雪皑皑。我们抽调近20多人，到青化镇核验农合证。当时的办公条件比较差，镇政府没有取暖设施，为了能晒到太阳，我们就把桌凳搬到院子里，一个组、一个村、一个镇，对全县所有参保群众的农合证逐个核对人数、盖章审验……

经过一个多月的“大会战”，证件核验工作接近尾声。农合证重新发放到群众手中，也能开展住院和门诊的报销了。我们将A4纸填写的参保登记册按照镇、村、组顺序装订，用小夹子小心翼翼夹好，专门的文件柜整齐存放，用于查阅。

10多年时间转瞬即逝，回想起医保制度的变化仍惊叹不已。每名参保人员只交10块钱，各级财政配套40元，人均保障水平只有50元。经过多年的发展壮大，城乡居民医保人均保障水平已经达到了900元，整整提高了18倍。参保率也从85%、88%，提高到93%、95%、99.8%，真正实现了全民医保。

淡墨留痕，情系万户千家

每次走进医保档案室，就会想起爷爷故事里蒲篮中装着的泛黄“单子”。

记得当时的医保档案室是一间三楼的办公室，10多平米大，里面到处是住院病历和报销单据，木质资料架上放不下，就放到地上，分医院、分月份用扎带捆绑整理，不到半年时间就能装满半个房间。想要查询档案，犹如大海捞针，谁看见都头疼。

2012年前后，随着医保制度保障范围的不断扩大和保障水平的逐年提高，纸质档案、手工报付的管理水平已经不能适应日益增长的社会需求，巨大的利益诱导，在全国造成虚假就诊、冒名报销、伪造票据等欺诈骗保案件层出不穷，直接影响到医保基金安全和医保制度公平、公正。

当时，信息化程度低下，骗保案件的查处都要从医保档案入手。一方面，邀请内、外、妇、儿各科专家对报销病历进行复审，筛选出可疑病例。另一方面，安排专人专车，拿着档案资料，下乡入户了解情况，回访患者。对省外较大金额住院报销患者，还要通过电话咨询医院、科室，核实患者治疗及费用情况。经过几个月的摸排筛选，排查出一些小的骗保案件，医保基金安全得到了保障。

在随后的几年里，我们以医保报付档案为突破口，走访群众上千人，核实伪造病历、欺诈骗保案件10多起，挽回医保基金损失数百万元……

医疗保障是最基本的民生工程，要“织好、织密”医疗保障网，让人民群众的生命和健康有更多的保障，有更多的获得感、幸福感、安全感。在我看来，医保档案织就的不光是基金安全的防护网、人民健康的保障网，更是维护社会和谐、密切联系群众的“桥梁”与“纽带”。

我清晰的记得，一个风雨交加的晚上，轮到我值班。

电话玲响了。“我们是‘建材工业园’的工作人员，刚才在路边发现一名晕倒的老人。他身上只找到一本医保证，可能是来这边就医的，上面有你们单位的电话号码，身边也没有其他家属，麻烦你们想办法尽快通知他的家人。”

我急忙翻出医保登记册，找出镇上医保管理员电话，通过他联系到村上干部，又联系到村民小组组长……

10分钟后，我打过去电话。“张军虎家人已经和我们取得了联系，联系就近的亲戚去接人。”

我连声感谢后，才放心挂断电话。

一个多月后，我们单位意外收到了那位晕倒患者家属送来的锦旗。“情系群众，保障民生”八个金色大字格外耀眼。

光电智能，助力健康中国

胡静林局长提出：“医保信息化建设的‘终极目标’是建设全国统一的医保信息系统，搭建国家和省两级医保信息平台，提高全国医保的标准化、智能化、信息化水平。

这个“终极目标”的实现，凝聚着医保人数十年的智慧、心血和不懈努力。

2012年5月，全省为县区及镇、村医疗机构配备医保专用电脑和打印机等，各县区也联系软件公司研发了适合当地的医保报销系统，医保档案初步结束了“笔和纸”的时代，进入了“半自动化”管理，查阅、搜索减少了手工翻阅的时间，管理水平和工作效率都有了很大提高。

2014年10月份，我们探索农合证电子档案打印，会同软件公司在系统中加入了医保档案打印模板，把群众参保信息和交费记录打印在农合证上，经过反复试验，终获成功。

2016年，全市县、镇医疗机构相继使用HIS系统（医院管理系统）建立电子病历。每个医院每月上报的报销资料也不再是一捆捆的纸质病历，每名患者只有薄薄几张报销单据。医保管理部门随时可以通过医保管理系统，进入各医院的HIS系统进行核查。

2018年，我市投资2000余万元研发了“医保智能审核系统”，按照“以防为主、防治结合”原则，建立起医保实时监控、智能分析甄审与预警稽核等功能，对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金案件的实时监控，有效提升了监管水平。

2019年，国家实施医保制度改革，医保制度“海纳百川”，我市城乡居民基本医保制度“合二为一”，保障水平大幅度提升。

2020年，我市全面落实市域内及市域外基本医疗保险、大病医疗保险及民政救助三重保障的“一站式”结算服务。参保患者在全国范围内联网的定点医院结算，即时享受 “一站式、一窗式、一单式”结算服务。

2022年，全国统一的医保信息平台全面建成并全域上线。该平台涵盖支付方式、跨省异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，实现国家、省、市、县四级医保信息共享，医保与多部门及医疗机构、药店等单位的信息联通。

近期，我市医保档案管理又迈进“码时代”。 不断优化完善医保服务网厅和APP，设置了亲情账户，探索“搬到家里的医保服务点”和“装在口袋里的医保服务厅”，医保电子凭证累计激活用户超过60%，进一步改善了群众医保服务体验。

经过近二十多年的探索、改革、创新，医保档案管理实现了“纸笔时代”向“光电智能”的“华丽转身”，医保档案管理的改革，也推动了全面医保向全面健康迈进，为健康中国贡献出源源不断的医保力量。

（作者单位：宝鸡市医疗保障局）